社工：胡淑艳  金丹美

一、关于幻听的那些知识

幻听是一种最常见的幻觉形式，指没有声音刺激时出现对声音的直觉体验，是一种虚幻的听觉。临床研究认为，幻听是大脑负责处理声音的部分对信号错误加工的结果，患者听到的声音可以是言语性的，也可能非言语性的。

在什么情况下会出现幻听呢？一种是心理因素，如过度精神紧张；一种是身体某部位疾病，如听觉中枢障碍或精神疾病；还有一种是因为药物作用，如吸食或注射过量麻醉剂，吸食大麻等引起的。本文重点关注因精神疾病所致幻听严重的康复者寻求帮助时，社工如何有效介入。

有些精神疾病康复者，在发病期会有严重的幻听，但经过药物治疗，有部分患者的幻听可以治愈，完全消失。但部分康复者即使是在疾病康复期，幻听也会一直伴随着他，甚至是终身都要和幻听共处。

二、案例介绍及介入策略

案例1：因有重要事件发生，导致幻听对案主日常生活的影响加重，社工在介入时需要透过幻听找到康复者真实需求。

（一）个案背景

基本信息：樊某，精神分裂症，女，28岁，已婚，育有一女，目前无工作，去年成功考上本科（专升本），家庭关系紧张。

（二）重要事件：目前樊某在与丈夫申请办理离婚，由于其是精神障碍人士，民政局不受理离婚，故案主需要向法院提出诉讼离婚，其丈夫不太愿意与其离婚，案主的表述为“丈夫是为了她家的钱才不愿意离婚的”，可案主本人觉得与丈夫已经没有感情了，而且丈夫还在外面找了女人，所以案主决定要与丈夫离婚。

（三）服务诉求：案主向社工表述，最近经常会有幻听的声音，并且觉得这些幻听的声音是与未来要发生的事情有关联的，她想要社工明白，自己所说的这些都是真实存在的。

（四）介入策略及面谈技巧

第一步：听她分享自己幻听的内容，社工回应她背后的感受，而非幻听内容本身，做到与案主同频沟通。

案主：我以前的幻听，都会变成现实的……就是以前单位的主管(班长)打电话过来叫我回去上班，没多久就真的实现了；以前我老公还是我男友的时候，幻听告诉我，他会成为我老公的，他后来就真的成了我的老公；还有以前我幻听告诉我，我要生病了，就真的生了一场大病，还好不需要开刀的；还有就是最近的，幻听告诉我，我老公在外边扣女，结果真的是；还有去年九月份我会认识新的男生（幻听告诉她），没过多久，我就真的认识了一个男生。（案主停顿一下，继续说）我老公总是找我要钱，我说还没有发补贴。女儿一月只能视频一次，前段时间还被家人骂，唉……

社工：刚听你分享的这些，我看到你说有机会出去工作时是很轻松的，脸上都有了笑容。当你说到孩子和丈夫的事情时，我感到你很苦恼。

第二步：听她声音背后真实的需要，用重述、询问、澄清等方法确认她关注的焦点。

案主：我老公经常找我要钱，你说我不用吃饭，不用花钱吗？想到这些就非常烦。

社工：看来最近你和老公的关系让你感到很烦心。

案主：是啊，再说了他找我要补贴，那补贴根本和他没关系，他是外地户口，那钱是给我和我女儿的。

社工：嗯，你觉得你的补贴是你和女儿的，你的老公不应该找你要这个钱。你现在因为这事，这么辛苦，那有没有想过怎么办呢？

案主：我就是想离婚，我现在等法医鉴定……

社工：那就你离婚这件事，你想我和谈些什么呢？

确认其主要诉求后，社工跟进以患者主诉为介入点。如患者愿意进一步去碰触幻听的部分，且工作员有能力深度介入，幻听的部分可做深度跟进。

案例2：康复者和幻听幻觉打架，社工帮助案主尝试敢于直面幻听世界。

（一）个案背景

基本信息：小方，女，31岁，未婚，无工作，与父母同住，母亲是虔诚的道教徒，案主偶尔来到家属中心参加日常训练。

（二）日常状态：案主常私自调整药物剂量，服药少，导致日常生活中经常伴随着幻听幻觉，康复者称其为“入幻”。“入幻”时，康复者会感到非常恐惧，觉得有恐怖的事物在吸自己的寿命。长期处于幻听、幻觉状态也使案主思维逻辑方面及情绪管理方面比较欠缺，有时和社工聊天，很容易跳到下一个话题；遇到不顺心的事也会脾气很暴躁。

（三）介入评估：社工评估，案主长期处于幻听、幻觉状态，分不清自己是在虚幻世界还是在现实世界，案主较少语言表达幻听带给自己的困扰，但实际上案主的内心和幻觉相处的并不和谐，思维混乱，不愿意接受，也不想改变幻听带给自己的影响。

（四）介入策略及面谈技巧

第一步：社工倾听康复者内心，了解她不愿接受幻觉的内在原因。

社工：最近有没有吃药？（前边聊了一些其他，察觉她说话跳跃，就询问服药问题）

案主：（笑）没怎么吃药，都是母亲拍痧，再加上辟谷。

社工：为什么不愿意吃药？

案主：吃了药就会想吃肉，吃了肉就会变胖，变胖了就要减肥。减肥太痛苦了，我怎么都不能瘦到像社工（她一直认为有位社工太瘦）一样。

第二步：列举案主服药前后的所有可能性，用对质、案主自决等技巧协助案主权衡利弊，尝试面对幻听世界。

社工：那你是觉得不吃药难受还是幻听难受？

案主：幻听更难受

社工：不吃药会有什么感觉？

案主：如果不吃药就会有感觉有人在吸我的寿命，很害怕。

社工：如果你吃药了，吃了肉，那你可以通过运动减肥，既锻炼了身体，又不会受到幻觉的影响，也是很好的选择啊。

案主：......（逃避话题）那我跟你说点别的吧。

之前工作员有和案主做情绪管理的辅导，案主会有一些自己的理解，她会选择认为“安全的”“有信心”改变的一些部分进行调整，就如何让案主直面幻听，社工会继续再跟进，和案主一起寻找安全的直面幻听的方法。

案例3：案主被幻听困扰，情况反复，幻听严重时会影响情绪和社交，案主想与幻听“划清界限”，减少幻听对自己的影响。社工介入时给予案主安全感，陪伴她一起寻找与幻听共处的方式。

（一）个案背景

基本信息：小雨，女，23岁，精神分裂症，患病8年，未婚，与奶奶和姑姑一家同住，日常主要是参与福田区精神康复者家属资源中心的康复服务。

（二）事件

那天，小雨走进了社工办公室，眼神涣散，眼睛转来转去，情绪波动，说自己幻听很严重，头痛地想死。她和社工一边说自己幻听的内容，一边澄清，她自己根本不是这样想的，但是幻听老是干扰她。原来幻听的内容是关于她的好朋友的，说好朋友是坏人，而且还骂难听的话……

（三）服务诉求：康复者来家属资源中心已有5年，与工作员建立了信任，在她情绪波动，幻听严重或遇到其他重要的事情时，除了找家人，她会和社工分享，寻找支持。

（四）介入策略及面谈技巧

第一步：关注她的感受，听她说。

社工：小雨，现在好辛苦吧，要不要先坐下休息一会？

案主：现在头好痛，一直有声音（小雨很大声地斥责幻听，让它闭嘴），现在真的好想死！

社工：幻听很大声，让你很不舒服，那我可以帮什么吗？小雨

案主：我也不知道，其实我知道幻听不是真的，现在她影响不了我，但是这个声音真的很大，而且说的是清姨，她对我那么好，幻听一直说她的坏话，好烦……

第二步：寻找她自己过往应对的成功经验，鼓励她尝试缓解声音干扰。

社工：嗯，声音很大影响你，听到的话也让你感觉很不舒服，记得之前也出现过，还记得上次你是怎样帮自己的吗？

案主：嗯，记得。上次没有这次声音大，这次声音真得很讨厌！

社工：嗯，现在可以尝试下吗？我们先来放松下自己，闭上眼睛，听着音乐，专注在音乐里，配合呼吸。再回忆下你上次想到的对你有帮助的那个画面。

案主：嗯！（眼珠子还是转动的很快，但这会情绪稍微下来一些）

第三步：总结每一次与幻听对抗的经验，与案主一起记录有效地应对方式，学习与幻听共处。

社工：小雨，这会好点了没？

案主：好些了，但还是有声音，不过头没那么痛了。

社工：那现在还想和我聊聊吗？我们也和以前一样，把这次幻听的过程回顾下，找找这次有没有什么新发现。

案主：这次不想聊了，头还是有点痛，下次可以吗？

下次面谈，和案主总结这次应对中的好方法，包括案主自己的方法、心理状态、案主觉得社工有支持到她的语言和方法等。“复盘”每一次应对幻听的过程，寻找有效地应对办法。案主的幻听症状医学判断是无法完全消失的，所以要学着与幻听共处，工作员会邀请案主参与“听声音”朋辈小组，让已经学会与幻听共处的康复者与其他人分享自己的经验，帮助案主尽快找到与幻听共处的方式。

案例4：案主习惯生活在幻听世界里，听从幻听下达的指令，社工运用幻听内容中的指令帮助案主与幻觉和谐共处。

（一）个案背景

基本信息：小何，男，50岁，未婚，无工作，每天来到中心参加日常训练。

（二）日常状态：案主在幻听中认为自己是一名政治家，每天会和国家领导人定期通话，曾和社工表示自己家中有一条天线可以直通党中央、国务院，来到中心参加训练时经常和社工谈论一些国家大事，也会向社工要些纸笔，写一些文章（案主只对家人、社工分享自己的幻听内容）。有时会和社工表述自己忙于政治，非常

疲惫，参与日常训练时会躲到一边休息，但幻听没有影响他的基本生活。

（三）介入评估：社工评估，案主幻听内容已成为他日常生活的一部分，他已经习惯在幻听世界里生活，与幻听世界无法分割，而且他自己并不想从幻听世界里走出来，如果社工强行让案主脱离幻听，反而不利于继续康复。

（四）介入策略及面谈技巧

第一步：倾听案主幻听内容，不作判断和内容回应，从幻听中寻找与现实世界的链接，作为谈话介入点。

在一次舞蹈训练中，社工看到案主站在一旁，询问其原因。

社工：最近看到你好像很疲惫，也不太愿意参加日常训练了，是因为什么原因呢？

案主：最近每天都在处理国家大事，每天都跟领导人汇报工作，还要写文章，感觉很累，所以最近日常训练我都想休息一下，可以吗？

社工：适当的休息肯定是可以的，人都是需要劳逸结合，你来到中心参加训练就当是休息的一种形式，来这里跳跳舞，打打牌，有个健康的身体才能更好地关注国家大事，对不对。

案主：是的，谢谢你。

案主在社工的劝说下重新参与训练。

第二步：运用正常化理论，在不打破幻听的前提下，逐渐引导案主回到现实环境。

社工和负责义工的工作人员表达希望以后有义工活动可以多安排案主参加。在某次趣味运动会活动前夕，由于义工人数不够，案主被临时安排做义工。

社工：明天的趣味运动会，工作人员需要做很多前期准备，义工不太够，你愿不愿意参加？可能要到下午五点才能结束。

案主：可以的，但是四点钟以后要和中央领导汇报，所以需要提前一点回家。

社工：没关系，后面应该就没什么需要做得了，你如果提前离开可以直接和社工说一声，自己也不要有太大压力，耽误一点点时间不要紧，你也是在为人民服务嘛。

案主：好的。

活动中，案主很投入的完成任务，在活动中都没有讲起自己的幻听和幻觉。

幻听是案主生命中重要的一部分，社工跟进中让案主与现实社会有连接，在现实和幻听幻觉中找平衡。

有的康复者沉在幻听中，有的康复者准备着直面幻听，有的康复者在尝试学会与幻听共处，也有的康复者幻听已然成了他生活的一部分。不管他们处于哪个阶段，社工要做得是看到他们，看到他们的感受，看到他们的需要。

精神康复者的世界里存在两种声音,一种是大家都能听见的声音,另一种是只有自己能听到的声音。从互相排斥到和谐共存，走过的每一段路都镌刻着他们的努力与成长。如果说这世界是个万花筒，那么幻听、幻觉不过只是折射成他们身上的另一个自己，不管是哪一面对着阳光，总能发出最耀眼的光。